Ecole de Boxess du Bassin d’Arcachon
SAISON 2024/2025
0624306822
Licence FFSbf;DA - Savate boxe française Licence ffkmda – kick boxing

Nom Prénom Sexe : M/F Age
Date de naissance Lieu
Adresse :
 
Téléphone parent Mail
Téléphone enfant N° de licence
Grade Loisir / compétition
Paiement :
Total en chèque □ : 1 / 2 / 3 : montant Inscrire le nom de l’enfant au dos du chèque Total en espèces □ : paiement en une fois : montant
Tarif :
350€ adultes + 34€ de licence fédérale (no) 300€ enfants + 19€ de licence fédérale

Droit à l’image :
J’autorise le Club à me prendre en photo et à utiliser mon image sur tout type de document et support photographique ou numérique (site Internet, journal du Club, presse) pour assurer la présentation, la promotion et l’illustration du Club :
OUI □ NON □
 
Précautions médicales Allergies : Non □ / Oui □ :
N° de sécurité sociale :
N° de la personne à prévenir:


Assurance :
La licence contient une assurance Responsabilité Civile (assurance obligatoire) et Individuelle Accident (assurance facultative)L’assurance Individuelle Accident est à prendre en plus par vos soins soit auprès de la fédération soit auprès de votre assureur La licence sportive permet d'avoir accès à tout ou partie des activités (notamment les compétitions) organisées par la fédération sportive à laquelle est affilié le club. Le licencié est couvert par l'assurance obligatoire de la fédération pour les dommages qu'il cause ou qu'un autre participant lui cause lors de ces activités. Pour être couvert personnellement des dommages que vous vous causez à vous-même rapprochez-vous de votre assureur.
L'adhérent soussigné reconnaît avoir été informé de l'intérêt que représente la souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels aux quels sa pratique sportive peut l'exposer (possibilité de souscrire les options 1 ou 2 remplaçants alors la garantie de base de la licence). il atteste avoir pris connaissance de la notice d'information "assurance FFSbf&DA" et son complément, reprenant les dispositions d'assurance attachées à la licence et affichée dans la salle.
□ A lu et approuvé le règlement intérieur de l’Ecole de Boxess ci- joint.
Date :


Autorisation parentale pour mineur : je soussigné Mme/M. autorise ma fille/mon fils
□ □
 a pratiquer et à sortir seul(e) de la salle à la fin du cours . Non / Oui
 
□
 Je ne laisse pas mon enfant seul devant la salle et je m’assure que le professeur est bien là avant de laisser mon enfant
□.
 J’informe de l’absence de mon enfant au cours et ou de mon retard pour venir chercher mon enfant à la fin du cours .
 
J’autorise l’association ou son représentant à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de blessure et/ d’hospitalisation nécessaire de mon enfant. Non □ / Oui □
Date :
 
"lu et approuvé" signature




CERTIFICAT MEDICAL ET DOSSIER COMPLET OBLIGATOIRE POUR ACCEDER A LA SALLE
(l’OMS conseil une visite cardiologue pour les 12-25 et test effort pour +40 ans )

CHAUSSURES DE SPORT PROPRES / CHAUSSURES DE BOXES FRANCAISE « PAS BOXE ANGLAISE » OU RHYTMIQUES OU CHAUSSURES D’ARTS MARTIAUX OBLIGATOIRE SINON EN CHAUSSETTES.